TENA auf Rezept
Inkontinenzprodukte sind grundsätzlich erstattungsfähig und unterliegen keiner Budgetierung. Für sie gelten keine Arznei- und Heilmittelvereinbarungen oder Richtgrößen.
Nach der Hilfsmittelrichtlinie dürfen Ärzte Inkontinenzprodukte generisch und in begründeten Fällen auch namentlich verordnen. Bei der namentlichen Verordnung bestimmt der Arzt, welches spezielle Produkt verwendet werden soll. Dies ermöglicht eine Patientenversorgung nach dem tatsächlichen Bedarf des Betroffenen.
Damit die Kosten von Inkontinenzhilfsmitteln von der Krankenkasse übernommen werden, ist eine schriftliche Verordnung durch einen Arzt erforderlich. Um eine unkomplizierte Kostenübernahme der Krankenkasse zu erleichtern, sollten die Produktbezeichnung, die genaue Größe des benötigten Inkontinenzhilfsmittels sowie die Stückzahl und die Hilfsmittelverzeichnisnummer angegeben werden. In der Regel muss der Arzt darüber hinaus auch das Feld 7 „Hilfsmittel“ ankreuzen.
Aus der Verordnung muss hervorgehen, dass das Inkontinenzhilfsmittel im Rahmen der Behandlung einer Erkrankung notwendig ist. Inkontinenz selbst wird nicht als Erkrankung angesehen. Die Leistungsübernahme durch die Krankenkasse ist aufgrund einiger Bundessozialgerichtsurteile jedoch immer dann gewährleistet, wenn auf dem Rezept die Indikation vermerkt ist. Folgende Indikationsbereiche kann der Arzt angeben:
- Wegen Inkontinenz zur Ermöglichung der Teilnahme am gesellschaftlichen Leben.
- Wegen Inkontinenz in Zusammenhang mit der Behandlung eines Dekubitus.
- Wegen Inkontinenz zur Prävention von Hauterkrankungen bei Demenz oder bei einer anderen schweren Funktionsstörung.
- Wegen Inkontinenz zur Vermeindung und Verminderung von Pflegebedürftigkeit.
Ist eine dieser Voraussetzungen erfüllt und wird der Grund der Verordnung zumindest in Stichworten auf dem Rezept angegeben, besteht eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen. Dabei spielt es keine Rolle, ob sich der Betroffene in häuslicher Umgebung aufhält oder in einem Alten- und Pflegeheim untergebracht ist.
Zu- und Aufzahlungen
Alle volljährigen Patienten müssen bei Inkontinenzprodukten, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden, bei jeder Packung 10 Prozent zuzahlen. Die Zuzahlungen dürfen jedoch maximal 10 Euro pro Kalendermonat betragen. Der Leistungserbringer, beispielsweise der Apotheker oder Sanitätsfachhändler, muss die Zuzahlung von den Versicherten einziehen. Die Krankenkassen kürzen den Vergütungsanspruch des Leistungserbringers anschließend um den Zuzahlungsbetrag.
Um finanzielle Härten für die Versicherten zu vermeiden, hat der Gesetzgeber eine Überforderungsklausel mit einer Belastungsobergrenze eingeführt. Die Summe aller Zuzahlungen darf auf das Kalenderjahr gerechnet zwei Prozent der Bruttoeinnahmen eines Versicherten nicht überschreiten. Nach dem Erreichen der Belastungsgrenze können sich Versicherte von weiteren Zuzahlungen bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse für das laufende Kalenderjahr befreien lassen.
Bei der Überforderungsklausel werden so genannte Aufzahlungen nicht berücksichtigt. Sie werden dann fällig, wenn der Arzt ein Inkontinenzprodukt verordnet, dessen Preis oberhalb eines von den gesetzlichen Krankenkassen festgelegten Erstattungsbetrages, dem so genannten Festbetrag, liegt. Die Differenz zwischen dem Festbetrag des Hilfsmittels und dem tatsächlichen Preis trägt der
Patient grundsätzlich selbst. Diese Aufzahlung leisten Inkontinenzpatienten zusätzlich zu ihrer Zuzahlung und auch dann, wenn sie von der Zuzahlung für das laufende Kalenderjahr befreit sind.
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